妊娠合并再生障礙性貧血的癥狀是什么？妊娠合并再生障礙性貧血怎么治療？

　　一、發病原因

　　再生障礙性貧血的病因較為復雜，半數病人系原因不明的原發性再生障礙性貧血。好發于青壯年，占全部病例的70％以上，少數女性再生障礙性貧血病人在妊娠期發病，分娩后緩解，再次妊娠時再發。動物實驗證明，大劑量雌激素可抑制骨髓造血功能，因此，有人認為再生障礙性貧血與妊娠有關。但是多數學者認為妊娠和再生障礙性貧血兩者之間并無必然的聯系而是偶然巧合。繼發性再生障礙性貧血常與以下因素有關：

　　1、物理、化學因素

? ? ? 長期接觸苯及其衍生物、有機磷、農藥、汽油、砷、汞以及各種電離輻射，如X線、放射性核素、核污染、核泄漏等均可影響骨髓的造血功能，受損的程度取決于該物質的劑量、種類、強度和造血組織受損的范圍、時間長短和機體本身的狀態，妊娠婦女對這些物理、化學因素往往表現出較強的敏感性。

　　2、藥物因素

? ? ? 據報道幾乎50％的再生障礙性貧血病人發病與藥物有關，在藥物引起的血液病中以再生障礙性貧血發病率最高，病情最為嚴重，病死率在50％左右，而且停藥后常需幾個月，甚至數年才能恢復。藥物可能直接抑制了骨髓的造血功能，也可能由于敏感而發生了意外的特應性反應。1968～1973年WHO調查結果顯示，引起再生障礙性貧血的主要藥物有9種：即保泰松、羥基保泰松、氯霉素、吲哚美辛(消炎痛)、sodiumoaurothiomate、甲氧芐啶(甲氧芐氨嘧啶)、磺胺甲唑、苯妥英鈉。

　　3、感染因素

? ? ? 各種急慢性感染包括細菌性、寄生蟲及病毒感染等。關于肝炎后再生障礙性貧血的問題，自1955年首次報道以來，不斷有文獻論及。研究資料表明，再生障礙性貧血多發生在肝炎好轉或痊愈階段，常見于甲肝，也可見于乙肝或丙肝。妊娠期間的生理變化也可能使再生障礙性貧血病情加重，造成不良的預后；也可能與病毒干擾了肝細胞核蛋白合成，使之不能分化為成熟細胞有關。

　　4、其他因素

? ? ? 部分再生障礙性貧血病人與免疫機制存在一定關系。有的與遺傳因素有關。如遺傳性再生不良性貧血(fanconianemia)是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，除骨髓增生不良而外，可伴有多種先天性畸形和染色體異常。

　　二、發病機制

　　再障的主要發病環節在于異常免疫反應，造血干細胞數量減少和(或)功能異常，支持造血的微環境缺陷亦介入了再障的發生發展過程。

　　1、異常免疫反應

? ? ? 損傷造血干祖細胞多種研究表明，T淋巴細胞數量及功能的異常及其所造成細胞因子的分泌失調與再障，尤其重型再障發病密切相關，表現臨床上有些患者為做骨髓移植，先用藥物抑制免疫，用藥后，未輸骨髓前患者的造血功能即恢復；急性再障可對多種免疫抑制劑如抗淋巴細胞球蛋白、環孢素等的治療有效。在再障患者尤其SAA骨髓和外周血的CD8T淋巴細胞集落增高，T淋巴細胞數增加，其亞群CD3、CDT淋巴細胞比例增高，而CD4T淋巴細胞減少，CD4/CD8比值降低，T淋巴細胞處于激活狀態，免疫介導的再障患者有特異的，針對某些特定抗原的寡克隆T淋巴細胞的增殖，結果異常的T淋巴細胞可直接抑制骨髓細胞的生長；或分泌多種造血負調控因子，如IL-2、巨噬細胞炎癥蛋白(MIP)-1a、腫瘤壞死因子α、γ干擾素可抑制造血干/祖細胞造血；另外，負性造血調控因子如腫瘤壞死因子。α、γ干擾素產生過多可上調Fas及Fas-L途徑的凋亡，使骨髓CD34細胞大量凋亡也是導致造血功能衰竭的重要原因。

　　2、造血干細胞

? ? ? 減少或缺陷大量實驗研究證實造血干細胞缺乏或有缺陷是再障的主要發病機制之一。再障患者骨髓CD34細胞明顯減少；用培養的方法證明其骨髓和血中粒-單核細胞集落生成單位(CFU-GM)、紅細胞集落生成單位(CFU-E)、巨核細胞集落生成單位(CFU-Meg)都減少。同基因造血干細胞移植成功，正常造血功能很快恢復，均證實再障時干細胞的缺乏。

　　3、造血微環境的缺陷

? ? ? 造血微環境是指造血組織中支持造血的結構成分，造血細胞是在基質細胞形成的網狀支架中增殖和分化。體外實驗顯示再障患者骨髓基質細胞培養成纖維細胞集落生成單位(CFU-F)也減少；臨床上也有因輸入同基因骨髓不能恢復造血功能的患者，也說明這些患者的病變不在干細胞。

　　1、孕婦血液相對稀釋，使貧血加重，易發生貧血性心臟病，甚至發生心力衰竭。

　　2、由于血小板數量減少和質的異常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道黏膜等出血。

　　3、由于周圍血中粒細胞、單核細胞及丙種球蛋白減少，淋巴組織萎縮，使患者防御功能低下，易合并感染。

　　4、再障孕婦易發生妊高征，使病情進一步加重。分娩后宮腔內胎盤剝離創面易發生感染，甚至引起敗血癥。

　　1、貧血一般為進行性貧血，主要是骨髓造血功能衰竭所致，少數病人可能存在無效性紅細胞生成現象，即骨髓尚有一定的造血功能，但生成的幼紅細胞從骨髓釋放到周圍血之前已被破壞。

　　2、出血主要因血小板生成障礙所致，可發生在皮膚，牙齦，鼻，胎盤，消化道等各內臟器官和顱腦部。

　　3、感染產后的出血和創傷很容易發生產道或全身性感染，主要因粒細胞和單核細胞減少，機體的防御功能下降所致，此外也和γ-球蛋白減少和淋巴組織萎縮有關，產后感染是造成再生障礙性貧血孕產婦死亡的主要原因。

　　妊娠合并再生障礙性貧血預防：雖然再生障礙性貧血不是妊娠的禁忌證，但在妊娠時的危險性比非妊娠時大得多，對于再生障礙性貧血病人的妊娠和分娩問題，必須給予足夠的重視和認真考慮。一般認為，再生障礙性貧血病人病情未緩解者應嚴格避孕，不宜妊娠。

　　1、外周血

　　幾乎所有患者有全血細胞減少，重型者白細胞降至1.0×109/L，淋巴細胞比例增多，60％以上，中性粒細胞極度減少，極度重型再障，中性粒細胞少于0.2×109/L，血小板可少于10×109/L，網織紅細胞少于1％，甚至為0，慢性型，白細胞多數在2.0×109/L，中性粒細胞25％左右，血小板在(10～20)×109/L，網織紅細胞多>1％，血紅蛋白多在60g/L左右。

　　2、骨髓象和骨髓活檢

　　是診斷再障的主要依據，重型再障，肉眼觀察骨髓液有較多的油滴，多數病例多部位骨髓增生低下，粒，紅細胞減少，不易找到巨核細胞，非造血細胞如漿細胞，組織嗜堿性細胞，網狀細胞，淋巴細胞增多，骨髓小粒造血細胞所占面積比率少于20％，慢性再障，胸骨和脊突增生活躍，髂骨多增生減低，增生減低部位同重型再障，增生活躍的部位紅細胞系增多，且晚幼紅細胞增多，但巨核細胞減少，淋巴細胞比例增多，骨髓活檢造血面積少于50％。

　　根據臨床表現，選擇心電圖，B超，生化，肝腎功能檢查。

　　本病患者應注意多進食一些能夠幫助血液再生的食物，如多吃些含鐵的食物，同時注意休息，均衡營養，這樣可以幫助患者得到更好的康復。

　　一、治療

　　1、妊娠期貧血治療。

　　2、分娩期盡量經陰道分娩，縮短第2產程，防止第2產程用力過度，造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內出血。可適當助產，防止產傷，產后仔細檢查軟產道，認真縫合傷口，防止產道血腫形成。有產科手術指征者行剖宮產術時一并將子宮切除為宜，以免引起產后出血及產褥感染。

　　3、產褥期繼續支持療法：應用宮縮劑加強宮縮，預防產后出血；應用廣譜抗生素預防感染。

　　二、預后

　　關于再生障礙性貧血和妊娠的關系，目前大多數學者認為：妊娠不是再生障礙性貧血的病因，不誘發或促進再生障礙性貧血的發生，妊娠合并再生障礙性貧血往往是兩者在妊娠時的偶合，或者有的病人妊娠前就已發病，妊娠以后病情加重才被認識而診斷。因此，不是所有再生障礙性貧血病人必須終止妊娠。但是，大量臨床資料表明：再生障礙性貧血對妊娠可造成種種不利影響；妊娠合并再生障礙性貧血時，妊娠期高血壓疾病發生率高且發病早，病情重，容易發生心衰和胎盤早剝，容易發生流產、早產、胎死宮內、胎兒生長受限等。產后出血和感染率發生率高，是妊娠合并再生障礙性貧血孕產婦死亡的主要原因。

　　如果妊娠后血紅蛋白

　　一般認為，孕期血紅蛋白>60g/L對胎兒影響不大。分娩后能存活的新生兒，一般血象正常，極少發生再障。血紅蛋白≤60g/L者可導致流產、早產、胎兒生長受限、死胎及死產。

　　再障的預后與其類型有關。重型和非常重型AA治療困難，死亡率高，急性再障多于發病1年內死亡，顱內出血和嚴重感染是最常見死因。慢性再障經積極治療后有30％～50％的患者可以治愈。